Questionnaire de préinscription – AquaGym Médicale

CABINET DERMO MÉDICAL

Blue Health®  |  AquaGym Médicale Adaptée

QUESTIONNAIRE DE PRÉINSCRIPTION

Avec Maélia Istas, kinésithérapeute conventionnée  •  Bouger ensemble, progresser à son rythme.

Ce questionnaire nous aide à organiser des petits groupes adaptés à vos besoins. Il ne constitue pas une inscription définitive. Les groupes et horaires seront fixés par la thérapeute.

Télécharger le questionnaire (PDF)pour l’imprimer et le remplir à la main.

    1. Vos coordonnées

    2. Les groupes aquatiques qui vous intéressent

    Cochez un ou plusieurs groupes :

    3. Votre mobilité actuelle

    4. Un besoin particulier ?

    Vous pouvez préciser vos attentes ou demander un échange individuel, sans détailler ici vos informations médicales sensibles.

    5. Accord pour être recontacté(e)

    La date d’envoi est enregistrée automatiquement ; votre accord ci-dessus tient lieu de signature.

    La participation est soumise à l’évaluation de Maélia et aux conditions de sécurité adaptées à chaque patient. Les données sont utilisées pour organiser les groupes et traitées conformément aux règles de protection des données. Votre questionnaire est transmis par e-mail à Maélia Istas et au Cabinet Dermo Médical, et une copie vous est envoyée à l’adresse indiquée ; il n’est pas conservé sur le site. En savoir plus : politique de confidentialité.

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